El Caracol Educativo. La inicua calidad de la educación médica

En una contribución anterior, a propósito de los resultados del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas (ENARM), como productos de una investigación sobre el tema, en curso, mencionamos dos planos de análisis^[1]: 1) los árboles, el conjunto individualizado de las Unidades Académicas (UAs) de donde proceden los aspirantes, y 2) el bosque, que no es más que conjuntos de árboles agrupados de distintas maneras.

No es otra cosa que los niveles micro y macro de la planeación. Son dos niveles de realidad biunívocamente interconectados. Ambos son indispensables en la planeación. Implican distintos niveles de responsabilidad.

En esta ocasión haremos una primera agregación de los árboles para presentar un bosque nacional con delimitaciones territoriales. Esto es, agregamos los árboles de cada una de las UAs por entidad federativa y miramos el resultado que esta vista ofrece.

Cuadro 1

Distribución territorial de UAs de Medicina, 2016

Fuente: Elaboración propia con datos por UA del ENARM, 2016.

A diferencia de los años anteriores, en 2016 participan todas las entidades del país, 32. La incorporación más reciente es la de Baja California Sur que en este año presentó por primera vez candidatos al ENARM.

En este agregado por estado, se suman las UAs asentadas en la entidad correspondiente y se ponderan sus participaciones para obtener un valor por entidad.

La mayor cantidad de entidades federativas (24) cuentan con menos de 5 UAs. Representan 43.2% del total y 46.3% de la matrícula de sustentantes. El siguiente sitio en cantidad de UAs lo ocupan las tres entidades con más de 10 UAs cada una, al igual que ocurre con el número de sustentantes. Finalmente, 28 UAs que representan poco más de 25% del total están en estados en el rango entre 5 y 10 UAs cada uno.

Lo anterior significa que 3 entidades aportan una tercera parte de los sustentantes al ENARM. Casi 54% de sustentantes proceden de otras 8 entidades. La diferencia, 46% de sustentantes, proceden de las 24 entidades restantes. La concentración no es menor.

Existen 18 entidades (56% del total) con únicamente 1 o 2 UAs de Medicina. Sin embargo, su contribución con aspirantes es de solo 23%.

No aparece correlación alguna entre el número de UAs por entidad y la calidad de las mismas. Sin embargo, un comparativo entre entidades arroja resultados por demás interesantes y sorprendentes.

El gráfico 1 resulta un poderoso instrumento para visualizar este efecto, así como la desigualdad de la calidad de la educación que se ofrece en las distintas entidades.

Cuando se hace un agregado estatal de UAs, la ponderación hace que el significado de las particulares, generalmente pequeñas, prácticamente desaparezca. Esto quiere decir que la formación de médicos en las instituciones privadas no tiene mayor relevancia en la oferta médica del país ni, por ende, en su calidad promedio. Adicionalmente, un monto importante de médicos que ingresan al SNRM continúan su formación en entidades públicas. Finalmente, la mejor oferta médica es de carácter público. Por ello, la relevancia del trabajo que aquí se presenta.

El caracol del gráfico 1 es una representación organizada de las UAs agregadas a nivel estatal y ordenadas de acuerdo con el resultado obtenido en la prueba del ENARM, correspondiente a 2016.

En relación con el vínculo entre el número de UAs por entidad y el resultado obtenido, se dijo que no existe correlación. Así es. El estado con el mejor resultado del país es San Luis Potosí, donde únicamente hay una UA de Medicina, la UASLP. Los últimos 4 estados en la lista: Campeche, Tlaxcala, Quintana Roo y Baja California Sur, también. En igual condición están, Colima, Sinaloa, Zacatecas e Hidalgo. Esto es, a lo largo de la gama las entidades con una única UA se distribuyen entremezcladas con las demás. Lo mismo ocurre con el resto de los casos. No hay correlación.

Otro resultado importante que se presenta con los datos empleados está en la muy estrecha correlación entre el porcentaje de aceptados por UA y, evidentemente, en el agregado estatal ponderado, y la calificación obtenida en el ENARM. La correlación es cercana al 90%. La mayor o menor representatividad depende de la dispersión de las calificaciones alrededor de la media. Ello permite emplear el porcentaje de aceptados como proxy de la calidad de los sustentantes.

De esta manera, es posible hacer uso de este gráfico como una expresión de calidad diferencial de la educación entre las entidades federativas. Se puede eliminar a BC Sur. Esta entidad apenas ingresó en 2016 con 2 candidatos sustentantes y ninguno quedó, de ahí que su calificación sea cero.

En cada entidad el peso con el que se incorpora cada una de las UAs participantes es función de su número de sustentantes. Entonces, como ejemplo, en la Ciudad de México se encuentra la universidad con la calificación más alta del país (Universidad Panamericana, 72.3). Sin embargo, su participación apenas rebasa los 50 sustentantes, en un total de más de 6 mil para la entidad. De ahí que aun cuando esta UA ingrese más de 60% de sus sustentantes, el promedio para la CdMx sea de solo 25.4% (Gráfico 1).

Esta ponderación permite reconocer que los porcentajes de aceptados por entidad sean representativos de las condiciones prevalecientes en la entidad, independientemente de que en ellos existan UAs muy por abajo o por encima del promedio, pero con poco peso.

¿Qué nos dice el gráfico 1? Que existe una enorme disparidad en la calidad de la formación médica de pregrado entre las entidades del país.

Tener algunos árboles pequeños muy sanos en un bosque de árboles de menor salud y más grandes no mejora el bosque.

En la gran mayoría de casos las universidades públicas estatales o federales, en el caso de la Zona Metropolitana de la Ciudad de México, representan el mayor peso en la entidad en que se ubican.

De esta forma, al hablar de las entidades federativas, estamos hablando de la educación pública en todos los casos. Hay UAs de régimen privado cuya dimensión, sin embargo, las hace insignificantes para la formación médica en el país. Son un referente de calidad, mas no de una porción significativa de médicos en México. Dicho papel de referentes no es menor, por supuesto. Es un indicador de qué tan bien pueden hacerse las cosas, lo cual no debiera considerarse como imposible, en función del tamaño de las instituciones en cuestión. Decir que son buenas debido a que son pequeñas, resolvería cualquier problema de calidad simplemente fragmentando las instituciones educativas. Si las economías de escala se consiguen a costa de comprometer la calidad, no sirve de nada.

El gráfico con forma de caracol indica algo relativamente descorazonante: más allá de algunas instituciones particulares con muy elevada calidad en la formación médica, la calidad de la formación médica dista mucho de ser regionalmente homogénea. “Dime dónde estudiaste y te dirá cuánto sabes” puede decirse a los médicos de pregrado. Ello en función del porcentaje de aceptados en el ENARM que, como se vio, permanece estable en el tiempo[2].

Con los promedios se atenúan las diferencias. Sin embargo, los promedios por entidad federativa son todavía lo suficientemente clarificadores de los abismos interestatales. Debiera ser inadmisible que de manera consistente 18 entidades federativas ingresan menos de la mitad de sustentantes al ENARM de lo que lo hace el mejor (SLP). El caso de BCS se cuece aparte. Recién ingresó al proceso en 2016 y con un bajísimo número de sustentantes (2). Sin embargo, tiene un formidable reto por delante.

Seguramente habrá un número no menor de sustentantes que no alcanzan el promedio para ingresar en cualquier año. Más aún, el porcentaje de no ingresantes al SNRM es altísimo. 78% de sustentantes no ingresan al SNRM. No importa que repitan en años subsecuentes, el promedio no varía. Por el contrario, 2016 fue el año de menor porcentaje de aceptados (22.3%) después de 2001 (18.7%) y la tendencia es a la baja.

Aquellos que no ingresan, ¿están aptos para cursar una especialidad; para ejercer como médicos generales? Probablemente hay un porcentaje de aptos para el ejercicio de la medicina general. Pero, ¿y los que no? Ya están titulados y nada les impide ejercer.

En 12 entidades federativas ni siquiera una quinta parte de los sustentantes mostraron condiciones para ingresar. Súmese, además, un estimado de 10 por ciento que decide sencillamente no presentar el examen e ir directo al ejercicio profesional de la medicina general, ¿estarán ellos aptos? Las especialidades y los colegios correspondientes certifican y recertifican, pero no es el caso de los médicos generales.

La tarea del ENARM en todas las entidades involucradas se cumple a cabalidad. Su tarea es seleccionar los mejores candidatos para formar especialistas, de acuerdo con un estimado de oferta que no se encuentra bajo escrutinio en este trabajo, pero convendría hacerlo.

Sin embargo, el papel del sistema de salud como formador de cuadros para la atención de la salud de la población, se ve fuertemente en entredicho. Es difícil desde esta perspectiva calificar la capacidad médica de quienes no ingresan a la formación de especialidad. Sin embargo, no hay elementos que permitan conocerla; a nadie.

Es menester desarrollar mecanismos de certificación secundaria para el ejercicio médico de todos los egresados, ingresen o no al SNRM.

Por otro lado, no es aceptable que no existan a la vista, y con los resultados por delante, mecanismos de igualación en la calidad de la formación de los médicos del país, observado en la enorme disparidad de resultados de quienes concursan en el ENARM para ingresar a la formación como especialista.

[1] http://www.educacionfutura.org/el-enarm-el-papel-de-los-arboles-en-la-planeacion-del-bosque-algunos-mitos/

[2] Ibid.